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呼和浩特市城镇职工基本医疗保险门诊统筹结算问答
发布时间: 2014-07-15 15:47:26 浏览次数:次 字号:[
  

  一、哪些参保人员可享受门诊统筹待遇?

  答:参加我市城镇职工基本医疗保险(包括住院统筹保险)按时缴纳了医疗保险并及时划分个人账户的人员均可享受。

  二、参保人员享受门诊统筹遇应遵循的原则有哪些?

  答:1.参保人员享受门诊统筹待遇,必须到与市医疗保险管理中心签署门诊统筹服务协议的定点零售药店和定点医疗机构就诊购药,非门诊统筹定点机构发生的费用门诊统筹基金不予报销结算。

  2.参保人员在定点机构就诊购药,必须持本人《医疗证历》和IC(社会保障卡),每次就诊购药应刷卡记录就医购药消费信息,未刷卡直接用现金结算的门诊医疗费,门诊统筹基金不予报销结算。

  3.参保人员门诊就医购药,必须符合基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施支付范围和标准》,“三个目录”以外的用药、检查和治疗项目门诊统筹基金不予报销结算。

  三、门诊统筹基金起付标准是多少?

  答:参保人员在我市基本医疗保险门诊统筹定点零售药店或定点医疗机构就诊购药一个年度累计支付的起付标准为1000元。

  在起付标准1000元以内(包括1000元)的医疗消费支出优先由个人账户资金支付,个人账户余额为零的在门诊统筹定点零售药店购药用现金支付的费用不作为起付标准的累计支付额度;个人账户余额为零的在定点医疗机构就诊购药用现金支付的费用可作为起付标准的累计支付额度。

  四、门诊统筹报销比例如何?

  答:超过起付标准1000元后,参保人员因病在门诊统筹定点医疗机构门诊就诊才可享受统筹报销待遇。具体报销比例为:三级医院60%,二级及以下医院80%。

  五、门诊统筹基金最高支付限额是多少?

  答:一个年度内,参保人员享受门诊统筹待遇累计限额为4000元。

  六、参保人员在哪些情况下不享受门诊统筹待遇?

  答:1.首次参加城镇职工基本医疗保险在等待期内的人员;

  2.正在住院治疗期间参保人员;

  3.享受甲类特殊慢性病待遇的参保人员;

  七、办理了异地就医备案的退休人员如何享受门诊统筹待遇?

  答:已经在市医疗保险管理中心办理了异地就医备案的退休人员,因病在本人选定的异地定点医疗机构门诊就医,用现金结算门诊医疗费后,每年12月份将门诊医疗费单据、病情诊断书及费用明细等相关资料、证件交市医保中心办理报销手续。

  八、哪些特殊慢性病并入门诊统筹结算管理?

  答:原发性高血压、糖尿病及糖尿病并发症、精神分裂症、肾病综合症、类风湿关节炎、慢性肾功能衰竭氮质血症期、骨髓增殖性疾病、结核病、脑梗塞后遗症九种特殊慢性病种并入门诊统筹结算管理,从2014年1月1日起不再办理特殊慢性病门诊治疗的申报审核手续。2013年以前办理并享受待遇的上述乙类特殊慢性病门诊治疗参保人员,从2014年1月1日起也实行门诊统筹结算管理办法。

  九、甲类特殊慢性病病种有哪些?如何享受医保待遇?

  答:癌症门诊放疗、化疗,尿毒症门诊血液透析,器官移植术后抗排异治疗,冠心病术后,再生障碍性贫血,系统性红斑狼疮,脑出血恢复期(含蛛网膜下腔出血),帕金森病,肝硬化失偿期,丙肝长期门诊注射干扰素实行随时申报备案的办法。

  十、门诊统筹基金享受原则

  答:1.定点原则:在定点医疗机构就诊;

  2.目录原则:遵循《三个目录》;

  3.网络结算原则:刷卡就诊,现金支付不予报销。

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